PRISE EN CHARGE ET PREVENTION DU PALUDISME D’IMPORTATION A Plasmodium
falciparum.
Plus de 4.000 cas de paludisme d’importation
à Plasmodium falciparum sont dénombrés chaque année en France métropolitaine.
Vingt malades en meurent tous les ans. Au moins deux tiers des malades atteints de
paludisme sont hospitalisés pendant une durée moyenne de 4 jours.
Ces chiffres illustrent les limites d’un système de santé qui n’empêche pas
toujours une maladie évitable, qui ne guérit pas toujours une maladie curable et qui
génère des coûts à son détriment.
Comment améliorer cette situation ?
En portant plus tôt le diagnostic. En
effet, à l’échelon de la collectivité médicale, le paludisme est une maladie rare
et donc potentiellement moins bien connue que d’autres : un médecin peut y être
confronté tous les trois ans; deux tiers des laboratoires de biologie n’en voient
aucun dans l’année. Une information régulière et répétitive est donc nécessaire
d’autant que plus de 2 millions de voyageurs au moins sont exposés au risque tous
les ans, ce chiffre étant en constante augmentation.
En prônant largement les mesures de
prévention individuelle efficaces contre les moustiques malgré les contraintes qui
les font souvent négliger par les voyageurs.
En diffusant largement des messages de
chimioprophylaxie à la fois clairs, cohérents et adaptés aux préoccupations
individuelles de chaque demandeur
Question 1. Comment
réduire les délais de diagnostic ?
D’après les données du Centre
National de Référence pour les Maladies d’Importation, le délai médian entre l’apparition
des symptômes et l’établissement du diagnostic du paludisme d’importation à P.
falciparum est de 3 jours ; or le paludisme est une urgence diagnostique et
thérapeutique compte tenu du risque imprévisible d’évolution rapide vers une forme
grave. Les retards au diagnostic peuvent être dus à la négligence des patients ou de
leur entourage et/ou à des errances diagnostiques devant des formes trompeuses. Les
moyens proposés pour raccourcir ces délais concernent à la fois les voyageurs et les
professionnels de santé.
L’information du voyageur
comprend deux volets :
l'implication de nombreuses sources
d'information (médias, voyagistes, pharmaciens d’officine, comités d’éducation
pour la santé…) pour sensibiliser le voyageur au risque de paludisme ;
les consultations préalables au voyage
auprès d’un médecin (généraliste, médecin du travail, spécialiste, Centre
de Référence,...) qui, en plus des conseils de prévention, doit informer sur les signes
d’alerte à ne pas négliger pendant le séjour et dans les mois qui suivent le
retour.
La formation des professionnels de
santé (cliniciens et biologistes).
La connaissance des éléments
épidémiologiques et cliniques évocateurs du diagnostic doit être un élément
important de la formation initiale et continue des médecins libéraux et hospitaliers. Le
pré-requis pour évoquer le diagnostic est d’avoir la notion de voyage en pays d’endémie.
Le paludisme d’importation concerne, dans plus de 90 % des cas, des sujets ayant
séjourné en Afrique intertropicale, pour des raisons de tourisme, de travail ou de
visite dans le pays d’origine. Le pic de fréquence se situe entre juillet et
octobre.
Plus de 90 % des paludismes d'importation
sont des formes simples. Toute fièvre au retour d'un séjour en zone d’endémie doit
faire évoquer le diagnostic, en sachant que les formes trompeuses sont fréquentes,
notamment chez l'enfant : inconstance de la fièvre, troubles digestifs, urgence
pseudo-chirurgicale abdominale, syndrome grippal.
Les signes neurologiques quels qu’ils
soient, associés à de la fièvre et/ou à des troubles digestifs, sont évocateurs de
formes graves.
Le diagnostic biologique du paludisme est
une urgence. Les résultats doivent être rendus dans un délai maximum de 2 heures en
prenant contact avec le clinicien.
Le diagnostic repose sur la mise en
évidence du parasite dans le sang par un examen qui peut être réalisé par tout
laboratoire. Le prélèvement doit être fait immédiatement, sans attendre un frisson ou
un pic thermique.
Le frottis sanguin est la technique la plus
utilisée en laboratoire polyvalent ; c’est une technique rapide qui permet une bonne
identification de l’espèce et le calcul de la parasitémie. Il peut être mis en
défaut dans les formes pauci-parasitaires.
La goutte épaisse, plus sensible, est l’examen
de référence mais sa lecture est plus délicate.
Bien qu’il s’agisse d’un
diagnostic rare, les contrôles de qualité permanents garantissent une bonne fiabilité
du résultat. Si le diagnostic positif est facile, l’affirmation de l'absence de
parasitisme ne peut se faire qu’après lecture prolongée des lames par plusieurs
intervenants.
Afin d'augmenter la sensibilité du
diagnostic dans les cas difficiles, il faut insister sur la prise en compte du contexte
clinico-épidémiologique (rôle du dialogue clinicien biologiste) qui incite à la
répétition des examens et au recours éventuel à un laboratoire spécialisé. En effet,
les autres techniques (QBC® malaria, détection d’antigènes solubles
spécifiques de P. falciparum) ne sont pratiquement pas utilisées dans les
laboratoires polyvalents du fait de leur coût et de leur non-remboursement par la
Sécurité Sociale. Par contre dans les services spécialisés, elles peuvent être soit
un apport au diagnostic immédiat de P. falciparum, soit une aide à un diagnostic
rétrospectif.
Une thrombopénie inférieure à 150
giga/litre est fréquente et a une bonne valeur d’orientation dans un contexte
clinique et épidémiologique.
Le jury propose la technique du frottis
sanguin en première intention pour le diagnostic biologique du paludisme.
Question 2. Comment
évaluer l’urgence et organiser la prise en charge ?
Quelle est la pertinence des critères de
gravité définis par l’OMS ? Le paludisme grave est défini par l’OMS à l’aide
de 10 critères : coma, anémie profonde (hémoglobine < 5 g/dl), insuffisance rénale,
syndrome de détresse respiratoire aiguë, hypoglycémie, choc, saignement et/ou
coagulation intravasculaire disséminée, convulsions généralisées ou répétées,
acidose métabolique, hémoglobinurie macroscopique. Ces critères, élaborés en zone d’endémie,
n’ont pas été validés sur une population non immune. Parmi les critères
proposés, les plus pertinents par leur fréquence et leur valeur pronostique sont le
coma, l’état de choc, l’acidose et l’œdème pulmonaire. Le taux de
parasitémie (> 5 %) pris isolément n’est pas un facteur de gravité.
Chez l’enfant, les formes graves sont
très rares en France. La fréquence et la signification pronostique des critères de
gravité de l’OMS n’ont pas été évaluées. Les signes de gravité les plus
importants sont neurologiques (convulsions fébriles, troubles de conscience avec risque
de décès dans un délai de moins de 24 heures et possibilité de séquelles). Toute
convulsion fébrile chez l’enfant au retour d’une zone d’endémie doit
faire évoquer une forme grave de paludisme. La constatation d’un signe de gravité
clinique ou biologique doit conduire à transférer l’enfant en service de
réanimation. Dans le cas contraire, le traitement est possible dans un service de
pédiatrie générale. Les vomissements, lorsqu’ils sont isolés, ne constituent pas
un signe de gravité démontré, mais leur présence nécessite un traitement parentéral.
Quelles sont les limites de la prise en
charge ambulatoire ? Toute suspicion de paludisme est une urgence, quelle que soit l’orientation
initiale du malade.
Les formes sans gravité immédiate du
paludisme d’importation représentent plus de 90 % des paludismes à P. falciparum
observés en France. Ceci autorise la proposition d’une prise en charge
ambulatoire intégrale par le médecin généraliste, sous certaines conditions :
- résultat du diagnostic parasitologique
connu le jour même de l’examen,
- forme simple, sans signe de gravité,
- absence de troubles digestifs,
- taux de parasitémie inférieur à 5 %,
- absence de facteurs socioculturels
compromettant la bonne observance du traitement,
- absence de facteur de risque : grand
âge, splénectomie, grossesse, pathologie sous-jacente notamment cardiologique, personnes
vivant seules,
- proximité d’un établissement
hospitalier,
- médicaments disponibles en pharmacie et
accessibles au patient pour une prise immédiate,
- consultations 3 et 7 jours après le
début du traitement pour contrôler l’évolution.
Chez le jeune enfant, la rapidité d’évolution
des symptômes et la fréquence des troubles digestifs ne permettent pas de proposer une
prise en charge ambulatoire intégrale.
Vers quels services orienter le patient ?
En dehors de la prise en charge ambulatoire intégrale, les malades sont adressés soit au
service des urgences soit dans un service référent (après contact téléphonique direct
avec un médecin senior du service).
Aux urgences, la prise en charge ne doit
jamais être retardée par le délai d’attente. Un protocole écrit de prise en
charge du paludisme, identifié et actualisé, doit être facilement accessible. Le
diagnostic de paludisme doit conduire immédiatement au traitement curatif. La
constatation de signes de gravité impose l’orientation en réanimation.
Les formes non compliquées relèvent d’une
surveillance dans une unité d’hospitalisation. Une hospitalisation d’une durée
minimum de 24 h est recommandée afin de s’assurer de l'observance et de l’absence
d'intolérance au traitement. Lors de la sortie, le médecin généraliste doit être
averti de la nécessité de surveiller l’évolution par une consultation au 7ème
jour.
Peut-on traiter un paludisme sans
confirmation parasitologique ? Le jury considère qu’un traitement doit être
entrepris, y compris en l’absence de signes de gravité, si la suspicion clinique est
suffisamment forte, et même si un premier frottis est interprété comme négatif ou si
le résultat n’est pas disponible.
La relecture des lames et un nouveau
frottis sont alors nécessaires éventuellement associés à la mise en route d'une
technique biologique plus sensible.
Question 3.
Modalités du traitement et de la surveillance d'une forme non compliquée.
Définition et objectif de la prise en
charge
Une forme non compliquée de paludisme à P.
falciparum est un épisode aigu de paludisme se caractérisant par l’absence de
signes de gravité. Dans cette forme, le patient doit toujours guérir.
Le choix d’un antipaludique dépend
des médicaments disponibles, de leur efficacité vis à vis de la souche plasmodiale, de
leur rapidité d’action, de leur toxicité, du terrain et de l’acceptation du
traitement.
En pratique, seuls trois produits, la
quinine, la méfloquine et l’halofantrine, sont d’utilisation courante.
Le choix va s’appuyer sur le rapport
bénéfice/risque de chacun de ces trois produits.
Remarques et recommandations sur l'usage
des antimalariques disponibles.
Leur efficacité doit être considérée
comme actuellement quasi constante. Elle est comparable entre les molécules. Les
résistances restent rares et géographiquement limitées.
Le choix se détermine en fonction des
effets secondaires. Aucun des traitements disponibles n’est anodin. Tous ont des
risques d’effets secondaires potentiellement graves, soit par le fait d’une
toxicité intrinsèque soit par le fait d’un mauvais usage.
L’halofantrine fait peser un risque de
complication cardiaque mortelle. Le jury déplore l’absence de données pertinentes
de pharmacovigilance pour l’halofantrine.
Les complications liées à la méfloquine
sont essentiellement neuropsychiatriques et peuvent être sévères. Leur fréquence est
assez élevée (1 sur 200 à 1 sur 1.700 traitements curatifs).
La quinine ne comporte de risque de
complications mortelles que du fait d'erreurs d'administration lors d'un usage
intraveineux. La quinine par voie orale est habituellement bien tolérée. Des
difficultés d'observance par voie orale peuvent faire courir un risque d’échec
thérapeutique. Le respect strict des posologies, des modalités d’administration et
des contre-indications garantit la sécurité de son utilisation.
L'analyse bénéfice/risque conduit le jury
à recommander chez l’adulte :
- de privilégier la quinine ou la
méfloquine dans le traitement de première intention ; le choix est subordonné aux
garanties d’observance, aux contre-indications respectives et au contexte
socio-économique,
- de n'utiliser l'halofantrine qu'avec la
plus extrême prudence.
L'association atovaquone-proguanil est une
alternative aux traitements actuels ; sa place reste à préciser.
Les emplois simultanés ou successifs des
antipaludiques nécessitent des précautions.
Schémas de traitement
Quinine :
- per os 8 mg/kg de quinine 3 fois par jour
pendant 7 jours
- par voie intraveineuse 8 mg/kg de quinine
diluée dans du sérum glucosé 5% et administrée en perfusion lente de 4 h répétée 3
fois par jour, ou en perfusion continue sur 24 h.
Un relais per os est possible par
quinine ou méfloquine.
Méfloquine :
- 25 mg/kg répartis en 2 ou 3 prises avec
6 à 12 heures d’intervalle entre chaque prise.
Halofantrine :
- 24 mg/kg en 3 prises espacées de 6 h, à
prendre à distance des repas.
- Une deuxième cure au 8e jour est
nécessaire pour réduire les rechutes ; le risque de toxicité cardiaque est alors accru.
Cas particuliers
Femme enceinte : la quinine est la
seule molécule utilisable.
Paludisme contracté en zone de
poly-chimiorésistance (zones particulières d'Asie du Sud-est et d'Amazonie).
- Quinine : intraveineuse ou per os pendant
7 jours, associée à la doxycycline 100 mg toutes les 12 heures (indication hors AMM)
pendant 7 jours ou à la clindamycine 10 mg/kg toutes les 8 heures (indication hors AMM)
pendant 7 jours.
- Arthéméter : disponible en autorisation
temporaire d’utilisation à titre nominatif (ATU).
Faut-il poursuivre une chimioprophylaxie
après traitement ?
Le risque de reviviscence à partir de
formes érythrocytaires est écarté par le traitement curatif schizonticide, à condition
qu'il ait été complet. Il n’est pas justifié de proposer un relais à objectif
prophylactique.
Suivi et surveillance du traitement.
Une surveillance clinique aux 3ème
et 7ème jours après le début de traitement est recommandée.
Prise en charge chez l’enfant.
Trois médicaments sont utilisables :
- l'halofantrine : 24 mg/kg en 3 prises
espacées de 6 heures,
- la méfloquine : 25 mg/kg en 2 à 3
prises espacées de 6 à 12 heures,
- la quinine : 8 mg/kg 3 fois par jour
pendant 7 jours.
Actuellement, les rapports
bénéfice-risque des différents médicaments ne sont pas comparables chez l’enfant
et chez l’adulte.
L’halofantrine est le médicament le
plus souvent utilisé en France, en pédiatrie, du fait de sa présentation galénique
adaptée et de sa bonne acceptabilité. Le respect des contre-indications et la
surveillance de l’électrocardiogramme limitent probablement le risque de
complication cardiaque. Le jury ne souhaite pas modifier cette attitude thérapeutique,
sous réserve de données ultérieures émanant des centres de pharmacovigilance.
La méfloquine et la quinine sont deux
médicaments efficaces à condition de surveiller la prise des médicaments et l’absence
de troubles digestifs. Une évaluation sur une grande échelle de l’utilisation de la
méfloquine reste à faire. Le jury souhaite la mise à disposition de formes galéniques
de quinine orale et parentérale adaptées à ces âges.
Question 4. Quelles
sont les modalités du traitement et de la surveillance d’une forme grave ?
La prise en charge d’un paludisme
grave chez l’adulte et chez l’enfant est une urgence. Tout paludisme grave doit
être hospitalisé en réanimation.
En pratique le terme de forme grave de
paludisme remplace les termes d’accès pernicieux, de neuropaludisme, de paludisme
cérébral et de forme compliquée.
Le traitement par quinine intra-veineuse
est instauré dès que le diagnostic est suspecté.
Le clinicien doit faire appel au
réanimateur en présence d'un quelconque des éléments suivants : trouble de la
conscience et/ou du comportement, baisse de la tension artérielle, anomalie respiratoire,
élévation des lactates, acidose métabolique, insuffisance rénale.
Traitement d'une forme grave.
Chaque centre hospitalier doit disposer de
quinine injectable. Afin d’éviter toute erreur d'administration, une seule
présentation commerciale doit être disponible avec la concentration totale en quinine
base (ou alcaloïdes base) inscrite sur l’ampoule. La dose de quinine à administrer
est exprimée en quinine base quand la spécialité pharmaceutique contient un sel de
quinine (Quinoforme®) ou en alcaloïdes base quand la quinine est associée à
d'autres principes actifs (Quinimax®). Deux spécialités sont actuellement
disponibles :
- Quinimax® 125 mg d'alcaloïdes
base par millilitre. Ampoules de 1, 2 et 4 ml ;
- Quinoforme® 219 mg de quinine
base par millilitre. Ampoules de 2 ml.
Le schéma d'administration est le suivant
: dose de charge de 17mg/kg de quinine en 4 heures, suivie d’un traitement d’entretien
de 8 mg/kg toutes les 8 heures soit en continu (seringue électrique), soit en perfusion
de 4 heures.
L’objectif est d’atteindre au
plus tôt et de maintenir une quininémie entre 10 et 15 mg/litre.
Le relais par quinine orale est fait dès
que possible. La durée totale du traitement est de 7 jours. Il n'est pas justifié de
proposer de relais à objectif prophylactique.
En cas de suspicion de souches de
sensibilité diminuée à la quinine (zones particulières de l'Asie du Sud-est et
Amazonie) une association à la doxycycline (100 mg en intra-veineux toutes les 12 heures
; indication hors AMM) ou, en cas de contre–indication aux cyclines, à la
clindamycine (10 mg/kg en intra-veineux toutes les 8 heures ; indication hors AMM) est
recommandée. L’artéméther est exceptionnellement indiqué en cas de résistance
vraie ou de contre-indication formelle à la quinine.
La suspicion d'une infection bactérienne
à l'admission justifie une antibiothérapie empirique.
Surveillance clinique et biologique
L'index thérapeutique étant étroit, la
mesure de la quininémie permet d’optimiser la posologie. Un dosage en fin de dose de
charge peut être proposé pour attester la validité de la posologie initiale. Pour les
patients à risque (insuffisance hépatique et/ou rénale, enfant et femme enceinte...),
des mesures ultérieures de la quininémie peuvent être indiquées.
Une mesure de la parasitémie n'est faite
qu'à partir du 3ème jour. Si l'état du patient ne s'améliore pas, la
parasitémie du 3ème jour et une mesure de la quininémie aident alors à
l'interprétation d'un échec et permettent de guider une éventuelle modification de
posologie.
Le risque d’hypoglycémie, majoré
chez l’enfant et la femme enceinte, nécessite un apport adapté de glucose par voie
intraveineuse et un contrôle des glycémies toutes les 4 heures. Des tracés
électrocardiographiques doivent être régulièrement pratiqués.
Traitements adjuvants
Les corticoïdes sont contre-indiqués. L’exsanguino-transfusion,
les anti-convulsivants en préventif et l’héparine n'ont pas d'intérêt. Les
indications du remplissage vasculaire, d’épuration extra-rénale et
d'anti-convulsivants en curatif sont celles qui sont habituellement retenues en
réanimation.
Question 5. Comment
bien choisir une chimioprophylaxie ?
La plupart des cas de paludisme observés
en France surviennent chez des patients n’ayant adopté aucune mesure préventive
contre les piqûres de moustiques et/ou n’ayant pas reçu de chimioprophylaxie
adaptée.
Les mesures de protection contre les
moustiques sont celles qui présentent le meilleur rapport bénéfice/risque. Effectives
dès la tombée de la nuit, particulièrement utiles pour les jeunes enfants, elles
reposent sur le port de vêtements amples et couvrants, l'utilisation correcte de
répulsifs et d'insecticides efficaces (prudence chez l’enfant et la femme enceinte),
la mise en place, chaque fois que possible, d'une moustiquaire imprégnée.
Comment améliorer l’accès à la
chimioprophylaxie et son observance ?
La chimioprophylaxie est le complément des
mesures de protection contre les moustiques.
Les médecins généralistes et les
pédiatres doivent être les principaux acteurs de la prévention du paludisme. Les
conseils adaptés et personnalisés sont prodigués dans le cadre d'une consultation
médicale.
Les Centres de Conseils aux Voyageurs sont
des structures de référence. Les conseils téléphoniques ne devraient être donnés qu’aux
médecins. Le pharmacien participe à l'information. Le rôle des voyagistes se limite à
une sensibilisation du voyageur.
La formation et l'information des
praticiens doivent être améliorées. La création d'une banque de données nationale,
uniformisée, consensuelle et aisément accessible doit être une priorité pour les
autorités sanitaires et l'ensemble des experts. Ces données doivent être mises
gratuitement à la disposition des praticiens.
Les informations indispensables à
recueillir pour la prescription d’une chimioprophylaxie doivent être exhaustives.
Certaines concernent le voyageur : leur objectif est d'évaluer les contre-indications,
les risques de survenue d'interactions médicamenteuses et d'apprécier les possibilités
socio-économiques d’accès aux soins. D’autres concernent le voyage (zones
traversées ou visitées, altitude, saison, durée et conditions matérielles du séjour)
: leur objectif est d'évaluer le risque réel d'exposition.
La chimioprophylaxie est-elle toujours
nécessaire ?
Une liste des pays pour lesquels une
chimioprophylaxie n'est jamais utile (groupe 0 = pas de paludisme à P. falciparum)
est établie chaque année par le Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France. Un
recensement des grandes villes et régions pour lesquelles le risque d'exposition est
également nul bien qu'elles ne fassent pas partie de pays du groupe 0, doit être
disponible. Pour toutes les autres destinations, le jury considère que :
- pour une durée de séjour inférieure à
7 j, une chimioprophylaxie est toujours nécessaire dans les zones où le risque de
transmission est élevé ; dans les zones où le risque de transmission est faible, l’intérêt
de la chimioprophylaxie peut être discuté selon les conditions de séjour et les
possibilités d’accès aux soins lors du retour ;
- pour une durée de séjour supérieure ou
égale à 7 j une chimioprophylaxie est toujours nécessaire.
Quels sont les produits et les posologies
recommandés ?
La chimioprophylaxie doit être commencée
la veille du départ en ce qui concerne la chloroquine, le proguanil et la doxycycline.
Pour la méfloquine, 2 doses sont données, l'une 10 jours et l'autre 3 jours avant le
départ (doses test).
 Adultes sains – Prophylaxie
Pays du groupe 1 chloroquine 100
mg/j, tous les jours.
Pays du groupe 2 chloroquine (100
mg/j) + proguanil (200 mg/j)
utilisés séparément ou en association (Savarine®)
Pays du groupe 3 méfloquine 250 mg,
1 fois/semaine
Zones de résistance particulières d’Asie
du Sud-est et d’Amazonie : doxycycline 100 mg/j (sel monohydraté), hors
AMM, et/ou contre-indication ou intolérance à la méfloquine
Cas particuliers
- Femmes enceintes
Une femme enceinte ne doit se rendre en
zone impaludée qu'en cas d'absolue nécessité.
Seuls la chloroquine et le proguanil sont
autorisés.
- Enfant
Il ne faut emmener des nourrissons ou des
jeunes enfants dans une zone impaludée qu'en cas d’absolue nécessité.
Prophylaxie chez l’enfant
Molécule Présentation Posologie
Commentaires
chloroquine sirop 25 mg/5 ml < 8,5 kg :
12,5 mg/j Attention aux intoxications
comprimés sécables 9 – 16,5 kg : 25
mg/j accidentelles de 100 mg
17 – 33 kg : 50 mg/j
33,5 – 45 kg : 75 mg/j
proguanil comprimés 100 mg < 8,5 kg :
25 mg/j
9-16,5 kg : 50 mg/j
17-33 kg : 100 mg/j
33,5-45 kg : 150 mg/j
méfloquine comprimés 50 mg 15-20 kg : 50
mg 1 fois/semaine CI
20-30 kg : 100 mg 1 fois/semaine <15kg
30-45 kg : 200 mg 1 fois/semaine antécédents de convulsions
- Populations migrantes
Ces sujets, lorsqu'ils se rendent dans
leurs pays d'origine, doivent bénéficier de la même chimioprophylaxie que les autres
sujets non-immuns.
Quelle est la durée de la
chimioprophylaxie ?
Pour les séjours de durée inférieure à
3 mois, la chimioprophylaxie doit être maintenue en zone d'endémie et doit couvrir 4
semaines après le retour. Pour les séjours prolongés (durée supérieure à 3 mois), ou
chez les expatriés la chimioprophylaxie doit être maintenue aussi longtemps que
possible. On recommandera aux voyageurs de prendre contact rapidement avec un médecin sur
place pour évaluer la pertinence et le rapport bénéfice/risque de la chimioprophylaxie.
Le jury ne retient pas d'argument pour
limiter l'utilisation prophylactique de la méfloquine à 3 mois.
Chez les sujets ayant reçu un traitement
curatif après leur retour par quinine (7 j), méfloquine ou halofantrine, aucune
chimioprophylaxie complémentaire n'est nécessaire en l'absence de nouvelle exposition.
Place du traitement de réserve
Le traitement de réserve doit être
limité aux voyageurs en situation d’isolement les mettant à plus de 12 h d'une
structure de soins.
Même en cas d’auto-traitement, le
voyageur doit être informé de la nécessité d’un avis médical rapide.
Le jury considère que les seules
molécules utilisables sont par ordre de préférence la quinine orale, la méfloquine et
l’association pyriméthamine-sulfadoxine. La doxycycline associée à la quinine est
conseillée quand il existe un risque de polychimiorésistance |
