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STRATÉGIE MONDIALE DE LUTTE ANTIPALUDIQUE

Le paludisme est une question prioritaire pour l'OMS depuis la fondation de celle-ci en 1948. Les activités de lutte sont coordonnées par le Programme de l'OMS sur les maladies transmissibles (CDS). La stratégie mondiale OMS de lutte antipaludique s'appuie sur quatre éléments techniques fondamentaux :

• Diagnostic précoce et traitement prompt de la maladie;
• Planification et mise en œuvre de mesures de prévention sélectives et viables, y compris la lutte contre les vecteurs;
• Détection précoce pour la prévention ou la limitation des épidémies;
• Renforcement des capacités locales de recherche pour promouvoir une
• Évaluation régulière de la situation des pays en ce qui concerne le paludisme, en particulier sur les déterminants écologiques, sociaux et économiques de la maladie.

Faire reculer le paludisme

Les efforts accomplis jusqu'ici ont permis d'obtenir un engagement politique en faveur de la lutte antipaludique et de renforcer progressivement les capacités nationales et locales pour l'évaluation de la situation paludique et le choix de mesures appropriées visant à réduire ou à prévenir la maladie.

Des plans d'action nationaux ont aussi été élaborés dans plus de 80 % des pays d'endémie paludique. Se fondant sur l'engagement politique de plus en plus large qui s'est établi depuis le Sommet d'Amsterdam de 1992, au cours duquel la stratégie mondiale de lutte antipaludique a été adoptée, le  Directeur général de l'Organisation mondiale de la Santé, a déclaré  en juillet 1998 qu' une action beaucoup plus résolue pour combattre le paludisme est a lancer. Cette action ne nécessiterait pas seulement la participation active du secteur de santé, mais aussi celle d'autres secteurs publics, celle du secteur privé lorsque des activités de celui-ci pourraient directement ou indirectement avoir une incidence sur la situation  paludique, des organismes non gouvernementaux et des collectivités touchées elles-mêmes.

Il faudrait mobiliser des ressources financières  plus importantes et mener un effort pour attirer               l'attention sur les campagnes de lutte contre cette maladie. C'est ainsi qu'à l'initiative de l'OMS, quatre institutions du système des Nations Unies (PNUD, UNICEF, OMS et Banque mondiale) ont lancé le programme Faire reculer le paludisme le 30 octobre 1998 (voir le communiqué de presse OMS/77 et

l'aide-mémoire OMS N°203 pour des informations détaillées sur le programme; http://www.who.int/inf).

Efforts internationaux

L'initiative multilatérale contre le paludisme (MIM) a été lancée à Dakar en janvier 1997. Un certain nombre d'organismes (aussi bien du secteur public que du secteur privé) ont uni leurs forces pour promouvoir la recherche antipaludique en Afrique. Le Programme spécial PNUD/Banque mondiale/OMS sur les maladies tropicales est associé à cette initiative et a établi une équipe spéciale chargée de prendre en compte les besoins des pays endémiques et de financer des activités liées au renforcement des capacités de recherche antipaludique; un budget d'environ US $3 millions par an a été établi, avec la contribution de plusieurs organisations, pour soutenir les projets en matière de recherche et de renforcement des capacités et la formation. L'équipe spéciale a obtenu la participation de près de 40 pays et 161 partenaires qui présenteront des propositions pour examen. Quinze projets en partenariat auxquels participent 20 pays africains et cinq pays européens et les Etats-Unis ont été financés.

Progrès récents de la recherche

Applications sur le terrain

D'importants progrès ont été accomplis dans la mise au point de nouveaux outils de lutte antipaludique.

Les moustiquaires et rideaux imprégnés d'insecticide utilisés depuis quelques années semblent constituer un moyen efficace; ils sont cependant peu utilisés en Afrique. Les résultats d'essais multicentriques exécutés sur le terrain (essais contrôlés randomisés) avec le soutien de l'OMS/TDR indiquent que, dans certaines situations épidémiologiques, l'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide pourrait permettre de réduire de 15-35 % la mortalité infantile totale. D'autres recherches seront nécessaires pour améliorer l'efficacité des moustiquaires et rideaux en conditions réelles et permettre leur utilisation de manière durable.

 

Etant donné que, pour plusieurs maladies de l'enfance, les symptômes observés sont très semblables, un diagnostic unique est souvent insuffisant pour l'enfant. C'est pourquoi l'OMS et l'UNICEF ont mis au point une approche dite de "prise en charge intégrée des maladies de l'enfance". D'après des enquêtes sur la qualité des résultats obtenus par les travailleurs de santé et la prise en charge de la maladie à domicile, des améliorations dans ces domaines devraient permettre de réduire sensiblement la mortalité infantile.

 

Bien que faisant appel à une technologie simple et occasionnant des frais directs relativement bas, le diagnostic microscopique demeure globalement cher, car il nécessite la mise en place de l'infrastructure nécessaire pour acheter et entretenir les fournitures et le matériel, former les travailleurs de santé et garantir des normes d'assurance-qualité des services. Les résultats d'évaluations récentes de tests standards de dépistage d'antigènes (au moyen de bandelettes) indiquent qu'ils devraient pouvoir être utilisés pour la prise en charge du paludisme, à condition que la justesse des résultats soit garantie et que ces tests soient financièrement abordables pour ceux qui en ont besoin.

 

Il existe maintenant de nouveaux conditionnements plus faciles d'emploi des antipaludéens par doses séparées à prendre à différents moments, qui donnent en outre quelques renseignements simples non médicaux aux patients. Leur utilisation pourrait permettre d'accroître de 20 % le nombre de patients suivant effectivement leur traitement jusqu'à guérison; cette plus grande observance elle-même diminuerait les risques d'apparition d'une résistance aux médicaments.

 

On étudie actuellement la possibilité d'utiliser des suppositoires d'artésunate pour le traitement des malades dans les pays d'endémie paludique, lorsque ceux-ci risquent de mourir de la maladie et qu'ils ne peuvent se déplacer jusqu'à des services de santé. Il s'agit donc d'une nouvelle forme d'un médicament existant répondant à une nouvelle indication, à savoir le traitement d'urgence d'un patient en route pour l'hôpital. S'ils reçoivent le visa, ces suppositoires seront utilisés pour traiter les patients gravement malades qui ne peuvent pas ingérer de médicaments par voie orale et qui ne peuvent pas rapidement être traités par injection dans de bonnes conditions de sécurité.

Médicaments et vaccins

Il n'existe actuellement qu'un nombre limité d'antipaludéens. Compte tenu de la progression de la résistance aux médicaments dans de nombreuses parties du monde, il devient de plus en plus difficile de traiter efficacement le paludisme. Bien que quelques médicaments nouveaux soient apparus au cours des 20 dernières années (méfloquine, halofantrine, artémisinine et dérivés, malarone, atovaquone/ proguanil, co-artéméther), il existe un besoin urgent de mettre au point des médicaments nouveaux (et surtout économiques et faciles à obtenir) et des formes plus pratiques de médicaments ou de composés existants.

 

En Afrique, face à la progression de la résistance à la chloroquine et compte tenu des craintes concernant la toxicité et la baisse d'efficacité de l'association sulfadoxine/pyrimithamine, il est urgent de rechercher une alternative peu coûteuse, efficace et non dangereuse à la chloroquine. Pour le court terme, on réétudie actuellement la possibilité d'utiliser l'amodiaquine comme médicament de première ou de seconde intention dans les zones de résistance à la chloroquine. Des études sont aussi effectuées sur l'association des antifolates à courte demi-vie, du chloroproguanil et de la dapsone, et sur la pyronaridine, qui est un composé de synthèse chinois. Ces deux possibilités sont en cours de mise au point sous la direction de l'OMS/TDR.

 

Les dérivés de l'artémisinine, actuellement, ne présentent pas de problème de résistance croisée avec des antipaludéens connus et sont donc importants pour le traitement des cas graves de paludisme dans les zones de multirésistance; ils nécessitent cependant des traitements de longue durée et un risque de recrudescence subsiste lorsqu'ils sont employés seuls. L'OMS/TDR a exécuté des essais multicentriques randomisés sur l'artéméther intramusculaire et travaille actuellement à la mise au point de l'utilisation de l'arté-éther pour les cas sévères ou compliqués de la maladie.

 

Des entreprises du secteur privé étudient actuellement des associations médicamenteuses pour traiter le paludisme multirésistant : il s'agit des associations atovaquone/proguanil (désormais autorisée) et artéméther/ benflumétol (qui doit encore recevoir le visa).

 

L'initiative MMV (nouveaux médicaments contre le paludisme) est une initiative mixte du secteur public et du secteur privé visant à étudier de nouveaux antipaludéens et à les mettre à la disposition des pays pauvres. On cherche actuellement à obtenir un soutien pour cette initiative auprès de fondations et d'autres sources du secteur public, ainsi qu'auprès de l'industrie pharmaceutique; ces ressources devraient servir à financer un programme de US $30 millions par an.

 

En matière de recherche d'un vaccin antipaludique, des progrès considérables ont été faits au cours de la dernière décennie. Un vaccin efficace contre cette maladie serait une arme bienvenue dans la lutte contre le paludisme. Plus de douze prototypes de vaccin sont actuellement à l'étude; certains en sont à la phase d'essai clinique. On espère qu'un vaccin efficace pourra être disponible d'ici 7 à 15 ans.

 

Des vaccins antipaludiques sont en cours d'étude au niveau mondial; des essais cliniques sont actuellement menés aux Etats-Unis, en Colombie, en Suisse, en Australie, en Papouasie-Nouvelle-Guinée, en Zambie et en Tanzanie. Les vaccins à l'étude sont de trois grands types :

• les vaccins antisporozoïtes, conçus pour prévenir l'infection;
• les vaccins contre les stades sanguins asexués, visant à atténuer les manifestations graves et compliquées de la maladie.

Ces vaccins pourraient permettre de réduire la morbidité et la mortalité chez les enfants de moins de cinq ans en Afrique, qui sont le groupe à risque principal, et leur mise au point est traitée comme une priorité par l'OMS. Plusieurs vaccins prototypes de ce genre sont en cours d'essai clinique et pratique; les vaccins qui agissent en bloquant la transmission, conçus pour arrêter le développement du parasite dans le moustique et pour réduire ainsi ou arrêter la transmission de la maladie.

 

Un éventuel vaccin devra être satisfaisant du point de vue du rapport coût/efficacité; il devra notamment pouvoir être intégré dans des programmes de santé appropriés et offrir une immunité pendant une durée suffisante. Actuellement, il est difficile de prédire quand un tel vaccin pourrait faire son apparition.

 

Un programme de cartographie du génome du paludisme est actuellement mis en œuvre par un groupe de partenaires : l'United States National Institute of Health, l'US Department of Defense, le Burroughs-Wellcome Fund et le Wellcome Trust. La connaissance du génome devrait permettre d'appliquer des approches plus rationnelles pour la recherche de vaccins et médicaments nouveaux.

 

Enfin, il existe un autre projet qui vise à interrompre la migration du parasite depuis l'intestin du moustique vers la salive, où il devient infectieux pour l'être humain.

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